Postępowanie w przypadku ostrych nieżytów żołądkowo-jelitowych

Lekarz Bartłomiej Powrózek.

Centrum Medyczne Fundamenti.

Postępowanie w przypadku ostrych nieżytów żołądkowo-jelitowych (biegunkach i wymiotach).

W codziennej praktyce Podstawowej Opieki Zdrowotnej, jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się do lekarza, przez rodziców z dziećmi, tuż za infekcjami dróg oddechowych, są infekcje związane z objawami ze strony przewodu pokarmowego. Szacuje się, że niemal każde dziecko do ukończenia 3 roku życia choruje na ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy. Większa częstość dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego u młodych pacjentów spowodowana jest niedojrzałością ich jelit, kiedy to mechanizmy obronne dziecka działają nie wystarczająco. W tym wczesnym okresie życia nie ma jeszcze w pełni rozwiniętych mechanizmów zapewniających utrzymanie organizmu w dobrej kondycji, mimo objawów chorobowych. Najmłodsze dzieci szybko prezentują objawy odwodnienia, nawet przy stosunkowo małej ilości wymiotów i oddawanych stolców. Dlatego też, dzieci wieku do lat 3 zawsze wymagają pilniejszej uwagi rodziców i opiekunów, ale zwłaszcza w przypadku infekcji narażających organizm na odwodnienie, które może być niebezpieczne dla zdrowia i życia małego pacjenta. Dzieci poniżej 3 roku życia, u których występują objawy ze strony przewodu pokarmowego szybciej też kwalifikują się do hospitalizacji.

Objawy – Jak ocenić zagrożenie

Podstawowym kryterium decydującym o charakterze podejmowanego leczenia jest stopień odwodnienia dziecka. Stopień ten oceniamy w oparciu o wiele podstawowych aspektów fizjologicznych, które po wcześniejszym przygotowaniu jest w stanie ocenić każdy rodzic. Aspekty, które należy wziąć pod uwagę to mi.:  masa ciała, stan ogólny dziecka,  pragnienie, przyspieszona częstość bicia serca, oczy, łzy, błony śluzowe jamy ustnej, powrót włośniczkowy (wybarwienie się skóry na różowo po 5 sekundowym punktowym ucisku – np. na mostku, lub ponowne wybarwienie się płytki paznokcia na różowo po 5 sekundowym ucisku. Prawidłowo wybarwienie na różowo następuje poniżej 2 sekund), rozprostowywanie się fałdu skórnego na brzuchu, ocieplenie rąk i nóg, czy objętość oddawanego moczu (Tab. 1.)

Mnogość objawów i cech związanych z odwodnieniem może stwarzać problem dla oceny stopnia nawodnienia, a w konsekwencji do podejmowania decyzji co robić i jakie działania podjąć odnośnie dziecka. Dlatego w ocenie pomocna może być kliniczna skala odwodnienia – Children Dehydratation Scale (CDS); ze wskazaniem czterech najbardziej przydatnych cechy w ocenie stopnia odwodnienia. Jest to: stan ogólny, ocena oczu, błon śluzowych oraz łez, oceniana w skali 0-2. (Tab. 2.) Tu również – doskonałym obserwatorem może być opiekun dziecka.

Oceniając dziecko w CDS mamy już podstawowe informacje odnośnie stopnia odwodnienia. Dzieci, które oceniamy na niski stopnień odwodnienia nie wymagają większej interwencji medycznych i mogą z powodzeniem być leczone w domu. W przypadku dzieci z odwodnieniem o średnim stopniu , decyzje odnośnie dalszego postępowania wymagają konsultacji lekarskiej, oceny szans na powodzenie nawodnienia doustnego i stopnia ryzyka dalszego odwadniania się pacjenta. Wszystkie dzieci, u których występuje ciężki stopnień odwodnienia wymagają hospitalizacji. Jednorazowa ocena dziecka jest niewystarczająca i złudna dlatego, najważniejsze jest monitorowanie cech w czasie i reagowanie na zmiany stanu dziecka i jego stopnia odwodnienia.

Kolejnym aspektem, który może wpłynąć na decyzję odnośnie postępowania z pacjentami pediatrycznymi jest intensywność wymiotów, czy biegunki, a także charakter oddawanych stolców. Intensywne wymioty uniemożliwiają skuteczne nawodnienie doustne, które to jest podstawową metodą leczenia infekcji przewodu pokarmowego, natomiast nasilona biegunka (>8 stolców/dobę), bądź stolce z domieszką krwi czy z obfitą ilością śluzu mogą przemawiać o bakteryjnej przyczynie choroby, a nawet o tym, że choroba przybiera postać uogólnioną i może dotyczyć całego organizmu, nie tylko przewodu pokarmowego. W takich przypadkach pomimo dobrego stanu dziecka, konieczna może być hospitalizacja, pomimo braku objawów istotnego stopnia odwodnienia.

Decyzję o konieczności leczenia szpitalnego lub domowego podejmuje lekarz w oparciu o charakter infekcji, jej przebieg, oraz wszystkie aspekty odnośnie stanu dziecka uwzględnione w Tab 1 i 2. W przypadku, gdy rodzice zauważą, któryś z objawów alarmujących, sugerujących ciężkie odwodnienie, powinni sami jak najszybciej skontaktować się ze szpitalem.

Leczenie

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami, podstawą leczenia nieżytu żołądkowo-jelitowego jest  uzupełnianie płynów w formie do ustnej lub dożylnej. Dobowe zapotrzebowania płynowe wraz ze stratami wynikającymi z choroby wylicza się przy pomocy prostych wskazówek zawartych poniżej. Tak wyliczona objętość, stanowi bazę do zaplanowania podawania płynów.

Sposoby leczenia domowego

Większość infekcji przewodu pokarmowego ma charakter łagodny i nie wymaga hospitalizacji. W leczeniu stosuje się leki i preparaty dostępne bez recepty. Najbardziej efektywnymi preparatami do nawadniania są doustne płyny nawadniające (DPN).

Obecnie dostępny jest szereg preparatów, o różnym składzie, a także i smaku. Podstawą postępowania w leczeniu ostrej biegunki jest stosowanie preparatów o zmniejszonej osmolarności, a decydującym aspektem w doborze preapartau powinien być smak akceptowany przez młodych pacjentów. Wszystkie DPN-y są słone, co wpływa bezpośrednio na ich skuteczność. Stopień nasolenia preparatu nie powinien być bardziej intensywny od stopnia nasolenia ludzkich łez. Większa słoność może zwiększyć intensywność wymiotów.  Należy pamiętać, iż stosowanie słonych płynów (zwłaszcza w przypadku pacjentów cierpiących w pierwszej fazie nieżytu żołądkowo-jelitowego na wymioty),może przyczynić się wręcz do nasilenia dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.

Preparaty zapierające.

Ostra krótko trwająca infekcja przewodu pokarmowego (czyli trwająca mniej niż 7 dni), nie wymaga podawania leków zapierających, czy zmniejszających motorykę przewodu pokarmowego. Nierzadko w momencie podawania samych leków zapierających przy jednoczesnym braku spożywania jakichkolwiek pokarmów po okresie biegunowym młodzi pacjenci mogą cierpieć na zaparcia.

Dieta w trakcie biegunki

W pierwszym okresie nieżytu żołądkowego, z towarzyszącymi wymiotami najważniejszym aspektem jest uzupełnienie traconych płynów. Jednak po około 3-4 godzinach od wymiotów można wprowadzać dietę opartą na gotowanej, czy nawet rozgotowanej skrobi (ryż, makaron, ziemniaki) i kaszach, wzbogaconą o produkty z białej mąki (krakersy, sucharki, biszkopty) czy mąki kukurydzianej (chrupki), ponadto dozwolone są banany, jogurt, zupy, gotowane mięso i warzywa. Dzieci powinny jeść pokarmy, na które mają ochotę. Unikamy jednak potraw ciężkostrawnych, smażonych, tłustych. Najkorzystniejsze jest częste podawanie posiłku o małej czy bardzo małej objętości. Gdy stolce są już uformowane a częstość rytmu wypróżnień powróciła do stanu sprzed choroby należy powrócić do normalnej diety.  Zgodnie z wytycznymi ESPGHAN/ESPID u dzieci chorych na ostrą biegunkę należy kontynuować karmienie piersią przez cały czas trwania terapii nawadniającej. ESPGHAN nie rekomenduje rozcieńczania mleka lub stosowania preparatów mlekozastępczych, a dieta ubogo- lub bez laktozowa  nie jest zalecana w warunkach domowych, choć taką dietę można   rozważać u dzieci <5. roku życia. W trakcie zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego nie należy spożywać napojów o bardzo dużej zawartości cukru (np. Coca-Coli), gdyż jako płyny o dużym stężeniu składników mogą wyciągać wodę z zainfekowanego organizmu nasilając dolegliwości biegunowe.

Konsekwencje choroby.

Odwodnienie

To stan organizmu, w którym objętość krwi płynącej w naczyniach krwionośnych jest zmniejszona przez co może być nie wystarczająca i  manifestować się oziębieniem dłoni i stóp. Dodatkowo  wiąże się to z przyśpieszeniem bicia serca, ponieważ organizm koncentruje się na (?????) i odżywieniu i dotlenieniu mózgu.

Hipoglikemia

Hipoglikemia jest to zmniejszenie stężenia glukozy we krwi. W związku z brakiem przyjmowania pokarmów i płynów zawierających cukry, często u dzieci nie jedzących i nie pijących obserwuje się zmniejszone stężenie poziomu glukozy we krwi, co może skutkować ich apatycznym i sennym zachowaniem.

Infekcja uogólniona

Nieżyt żołądkowo-jelitowy, jest chorobą której główną przyczyną są wirusy infekujące przewód pokarmowy. Przebieg choroby ma z reguły charakter samoograniczający się, wiec podstawą leczenia jest uzupełnianie płynów i podstawowych jonów jak sód czy potas. Jednakże takie objawy jak: wysoka gorączka, silne bóle brzucha, krew w stolcu czy obfita ilość śluzu mogą sugerować infekcje o charakterze bakteryjnym, która  może wymagać włączenia antybiotyku, często dożylnego.

Profilaktyka

            Najprostszą formą profilaktyki przed zakażeniem chorobami biegunowymi jest stała, regularna i dokładna higiena żywienia oraz przestrzeganie zasad higieny podczas pielęgnowania i codziennego życia. Bardzo ważne jest dbanie o czystość otoczenia dziecka, dbanie o higienę pomieszczeń, ograniczenie kontaktu dziecka z obcymi osobami – szczególnie chorymi.

W kalendarzu szczepień istniej także doustna szczepionka przeciwko rotawirusom. Należy zacząć ją przyjmować w bardzo wczesnym okresie życia, jest dedykowana niemowlętom od 6 do 32 tygodnia życia i wymaga 3 krotnego podania w odstępie 4 tygodni.  Szczepionka ta uodparnia jedynie na cześć występujących w Polsce wirusów z rodziny rotawirusów, dlatego nie zabezpiecza w pełni przed zachorowaniem, ale znacząco zmniejsza prawdopodobieństwo przebycia choroby. Jest to szczepionka żywa dlatego po szczepieniu można obserwować u dzieci objawy ze strony przewodu pokarmowego, jak bóle brzucha, czy nawet biegunkę, o różnym nasileniu.

Badania laboratoryjne.

U dzieci, których stan pozwala na domowe leczenie, nie ma konieczności wykonywania badań laboratoryjnych, To objawy ogólne i przebieg choroby decydują odnoście postępowania z dzieckiem w przypadku ostrych biegunek czy wymiotów. Dzieci z wyższym stopniem odwodnienia lub pogorszonym stanem ogólnym wymagają leczenia szpitalnego, a  decyzję o wyborze koniecznych badań podejmuje lekarz, po zapoznaniu się ze stanem dziecka.

Podsumowanie

Na przynajmniej jeden epizod choroby infekcyjnej ze strony przewodu pokarmowego zapada niemal każde dziecko do 5 roku życia. Dlatego znajomość podstawowych objawów odwodnienia i oceny jego stopni, jak również wiedza dotycząca postępowania w tych przypadkach, powinna być znana każdej osobie przebywającej z dziećmi. Biorą pod uwagę iż wszystkie informacje zawarte w tabelach są elementem diagnostycznym, istotnym jest, by rodzice potrafili określi zmiany w ich  zakresie względem stanu nieinfekcyjnego dziecka.